Заходя в кабинет врача, мы привыкли полагать, что выйдем оттуда со стопкой направлений: общий анализ крови, мочи, глюкоза крови, рентген, гастроскопия, УЗИ… Список можно продолжать еще и еще. Кажется, что, что больше обследований пройдет пациент, чем больше бланков с результатами принесет, тем лучше будет для врача и для него. Чем больше подробностей, тем успешней лечение – разве не так?

МРТ (магнитно-резонансная томография) – это, бесспорно, гениальное изобретение и  важнейшее медицинское исследование. МРТ дает изображение тканей нашего организма с потрясающей точностью. Принцип метода основан на том, что мощное магнитное поле заставляет протоны водорода в нашем теле чуть-чуть сдвинуться, а затем возбужденные протоны «успокаиваются». Разные ткани реагируют на магнитное поле по-разному, а компьютер обрабатывает эту разницу данных и превращает в изображение с очень высоким разрешением. Благодаря МРТ врачи могут увидеть все, что происходит под кожей.

Но подходит ли МРТ для диагностики причины «болей в пояснице»? Конечно, сама жалоба на «боли в пояснице» очень расплывчата. Эти боли могут возникать по десятку  причин. Виновником этого печального разнообразия является само строение нижнего отдела спины: множество связок, больших и малых мышц, крошечные косточки, чувствительные нервы, спинной мозг, диски позвоночника…

Наша поясница вынуждена расплачиваться за прямохождение и работать в неестественных условиях. Если бы мы бегали на четырех конечностях, все было бы намного проще, ведь сидячее положение в кресле у монитора трудно назвать нормальным для млекопитающего образом жизни. Существует семь из десяти шансов, что вы когда-нибудь будете страдать от болей в пояснице. Три из десяти, что чувствовали эту боль хотя бы раз за последний месяц.

Началом эпидемии болей в пояснице обычно считают шестидесятые годы двадцатого века. И, когда врачи впервые столкнулись с валом жалоб, у них не было возможности точно определить, что именно нарушилось в сложной системе взаимодействий мышц, нервов, связок и костей: они обычно прописывали симптоматическое лечение, покой и постельный режим. И, как ни странно, это лечение обычно срабатывало. Девять из десяти пациентов поправлялись и возвращались к обычной работе, стараясь избегать тех нагрузок, которые вызвали боль в первый раз. Принцип невмешательства стал стандартом лечения, и так продолжалось вплоть до восьмидесятых годов – вплоть до изобретения МРТ.

Чудесный прорыв?

Врачи надеялись, что теперь они смогут в точности разобраться  с причинами боли в спине, найти поврежденные нервы и структурные дефекты. Прежде рентгенография могла увидеть только опухоли и проблемы с позвонками, а МРТ демонстрировала спинные диски (гибкие буферы между позвонками) в мельчайших подробностях. И, естественно, количество диагнозов различных дисковых аномалий начало стремительно расти вверх.

По результатам МРТ казалось, что спинные диски страдают от серьезных повреждений, что было сочтено причиной, вызывавшей воспаление у тех нервных окончаний, которые находились рядом с дефектными дисками. Врачи начали назначать эпидуральную анестезию для того, чтобы снять боль, а, если анестезия не срабатывала – то и хирургическое лечение. Однако со временем число таких диагнозов стало казаться гипердиагностикой.

В 1994 году «New England Journal of Medicine» опубликовал исследование, посвященное эффективности МРТ. Группа ученых сделала МРТ позвоночника 98 человек, которые никогда не страдали от болей в пояснице, а затем эти снимки были отправлены врачам, которые не знали, что у этих пациентов нет никаких жалоб. И врачи обнружили у 75 процентов обследованных серьезные проблемы со здоровьем, такие, как грыжа, воспаление, опухоль межпозвоночного диска. У девяноста процентов пациентов диагностировали ту или иную форму разрушения дисков. Такие аномалии могли стать показаним для операции, которую никто не стал бы проводить пациентам, у которых ничего не болит. Вывод, который сделали ученые, был таков: «часто боли в пояснице и повреждения, обнаруженные с помощью МРТ, являются случайным совпадением».

В другом  исследовании, опубликованном в «Journal of the American Medical Association», участвовало 380 пациентов. Их разделили на две группы: одну лечили по данным рентгена, вторую – по данным МРТ. Большей части пациентов из обеих групп стало лучше. Но пациентам из МРТ-группы чаще ходили на процедуры, им делали больше уколов, и вероятность операции была в два раза выше, чем у пациентов из рентген-группы.

Таким образом, стало ясно, что способность МРТ  видеть крошечные повреждения на этот раз играла против пациентов. Как прокомментировал Шон Маки, профессор медицинской школы Стэнфорда, «совершенно здоровым позвоночник может быть только в восемнадцать».

Выводы

В последних клинических рекомендациях, выпущенных Американской коллегией терапевтов и Американским обществом по изучению боли, врачам «настоятельно рекомендуют… не назначать томографические исследования и другие диагностические тесты пациентам с неспецифической болью в пояснице». Во многих случаях дорогостоящие тесты все усложняют. Дополнительная информация только мешает.

Назначать МРТ рекомендуется только тем пациентам, у которых подозревается внутренняя инфекция, рак либо хроническое неврологическое расстройство. Однако и врачи, и пациенты зачастую игнорируют такие рекомендации. Врачи считают, что не обследовать пациента «на высшем уровне», если есть такая возможность – это недобросовестно, а пациент хочет, чтобы в его проблеме разобрались досконально. Но, как бы это ни парадоксально звучало, в случае жалоб на боли в пояснице врачи обычно действуют лучше, располагая меньшим объемом данных.